Votre Nom - prénom (obligatoire)
Votre Rue (obligatoire)
Votre Np et Lieu (obligatoire)
Votre Email (obligatoire)
Votre date de naissance (obligatoire)
Votre numéro de téléphone (obligatoire)
Votre no de détenteur (obligatoire se trouve à droite de votre nom, page gauche de votre provisoire) (si pas de numéro mettre -- )
Votre No Reg. (obligatoire se trouve sous le Lieu d'origine) ( Si pas de No Registre mettre --)
Nombre d'heures pour cours moto (4 h, 12h) si je ne sais pas ou pas cours moto mettre --
Je m'inscris pour le cours de premiers secours suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations):
No 304No 305No 306No 308No 309
Je m'inscris pour le cours de sensibilisation suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations):
No 585No 586No 587No xxx
Bloc1 et Bloc2 Je m'inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations):
No 684AMNo 685PMNo 686AMNo 688AM
Bloc3 Je m'inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations):
No 782AMNo 784AMNo 785PMNo 786AMNo 788AM
Remarques
Attention si vous n'avez pas reçu un mail de confirmation de notre part dans les 3 jours appelez nous au 026 494 80 00 merci